医療法人　徳洲会 サービス付き高齢者向け住宅　徳洲苑しろいし

下記項目のご入力をお願いします。
ご返答にお時間をいただく場合がございます。予めご了承ください。
お電話でもお伺いしております。お気軽にお問い合わせください。
「※必須」は必須項目です。

ご希望内容(複数選択可)	資料請求 内覧希望

お名前（全角）※必須	姓 名
フリガナ（全角）※必須	セイ メイ
ご住所※必須	郵便番号 - 都道府県 市区町村 丁目番地 ※ご依頼物をお届けできない場合がありますので、丁目・番地を必ずご入力ください。 建物名等
メールアドレス (メールでの返信をご記入の場合は、必ずご記入下さい。)	※確認用 メールアドレスをもう一度入力してください。
電話番号※必須	- -
FAX番号	- -
お問合わせの方	本人  ご家族  知人
要介護の有無	介護の必要あり  現段階では必要なし
ご希望の連絡方法	電話  メール  その他
お問合わせ内容 (お手続き・費用・医療・介護・サービス内容など)